DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA FORMAZIONE TEORICO-PRATICA PRESSO GLI UFFICI GIUDIZIARI

(art. 73 d.l. 69/2013 convertito con legge 9 agosto 2013, n. 98)

AL PROCURATORE DELLA REPUBBLICA DI VITERBO

Il sottoscritto …………………………..……………………, nato a ……………………. il ….………………., residente in ………..………………….. Via/Piazza………………..……………………nr.………..….C.F.:..……….……………………….

CHIEDE

di essere ammesso alla formazione teorico-pratica, ai sensi dell’art. 73 decreto legge 69/2013 convertito dalla legge 98/2013.

A tal fine, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del D.P.R nr. 28 dicembre 2000, n. 445, dalle disposizioni del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara:

a)	di aver conseguito la laurea in giurisprudenza all’esito di un corso di durata almeno quadriennale, in data…….…………...presso l’Università di ……..…………………………………………………;

b)	di non aver riportato condanne per delitti non colposi o a pena detentiva per contravvenzioni e non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o sicurezza (art. 42-ter, secondo comma, lettera g, del regio decreto 30 gennaio 1941, n. 12);

c)	di aver riportato i seguenti voti nelle materie di:
-	diritto costituzionale, voto: ……….
-	diritto privato, voto: ………….
-	diritto processuale civile, voto: ………
-	diritto commerciale, voto: ……….
-	diritto penale, voto: ………….
-	diritto processuale penale, voto: ………
-	diritto del lavoro, voto: ………..
-	diritto amministrativo, voto: …………
e quindi una media complessiva pari a …………

d)	di aver riportato un punteggio di laurea pari a: ……………………
e)	di aver  ultimato  il  corso  di  specializzazione  per  le  professioni  forensi  presso  l’Università  di …….………..………………… e di aver superato la prova finale, conseguendo il diploma e riportando la seguente votazione: ………………;
f)	di essersi iscritto alla scuola di specializzazione per le professioni forensi presso l’Università  di………………………………..  all’anno di  corso  …………………………….  e di  non  aver  ancora conseguito il diploma;
g)	di essere iscritto nel registro dei praticanti avvocati presso il Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di…………………………………… in data ……………. e di svolgere il tirocinio presso l’Avvocato…………………………………  C.F.  ………………………….[codice  fiscale  dell’avvocato],  con studio in……………………………………, via/piazza ………………………………………. nr. ………………;
h)	di   essere   abilitato   al   patrocinio   legale   con   delibera   di   iscrizione   nel   registro   in   data…………………;
i)	di aver compiuto il periodo di tirocinio, come da  certificato del Consiglio  dell’Ordine in  data……………………;
j)	di	aver	conseguito	l’abilitazione	all’esercizio	della	professione	di	avvocato	in data
…………………….;
k)	di	essere	iscritto	al	Consiglio	dell’Ordine	di	………………………..	in	data
…………………………;
l)	di essere iscritto nel registro dei praticanti presso il Consiglio notarile di ……………………….……… in data ………… e di svolgere il tirocinio presso il Notaio …………………………………………………...., C.F…………………………….………………..
[codice	fiscale	del	notaio],	con	studio	in	……………………….,	Via/Piazza
…………………………………………, nr. …………;

m)	di	aver	compiuto	la	pratica	notarile,	come	da	certificato	del	consiglio	notarile in data……………………………;
n)	di aver sostenuto con approvazione l’esame di idoneità all’esercizio della professione notarile in data……………………..;
o)	di essere iscritto al Consiglio notarile di……….…………………….. in data ………………………….; Ai fini dell’assegnazione ad un magistrato formatore, il sottoscritto esprime preferenza per la materia penale con	particolare riferimento alla	seguente	tipologia di reati………………………………………………………..[specificare	la	tipologia	di	reati	di interesse].

Si impegna:

-	al rispetto degli obblighi di riservatezza e di riserbo riguardo ai dati, alle informazioni e alle notizie acquisite durante il periodo di formazione;
-	a mantenere il segreto su quanto appreso durante lo svolgimento dello stage;
-	ad astenersi dalla deposizione testimoniale.

Dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs.  30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Indica	l’indirizzo	di	posta	elettronica, semplice o certificata a cui	ricevere	ogni comunicazione: ……………………………………………………………………………….

(luogo e data)

Il richiedente  	

(firma per esteso e leggibile)